Поздний психоз от антипсихотиков. Ятрогенный психоз.

[Гость]

Шизофрения ятрогения нейролептическая.


Проф. Конрад М. Шварц профессор психиатрии медицинского института (School of Medicine) Университета Южного Иллинойса (Southern Illinois University).
Серия "Клинические противоречия", Журнал Psychiatric Times 2004
Antipsychotic Psychosis
by Conrad M. Swartz, Ph.D., M.D.
The Clinical Controversies series, Psychiatric Times

Перевод с английского - © А. И. Нельсон, 2004

Антипсихотический психоз.

Противоречия:

* Антиаритмические препараты могут провоцировать аритмии, антибиотики могут способствовоать развитию новых видов инфекций, а антипсихотические препараты могут вызывать психоз.
* Как мы можем отличить поздний психоз от шизофрении?
* Не является ли иногда резистентная шизофрения на самом деле поздним психозом?
* Снижает ли применение некоторых новых антипсихотиков вероятность развития позднего психоза?

Поздний психоз существует.

65-летний мужчина 3 месяца принимал церукал (метоклопрамид, реглан - блокатор дофаминовых рецепторов)) в дозе 20 мг/сут.
Как только он резко прекратил прием препатата, у него появились галлюцинации и бред.
То же самое случилось с 74-летним мужчиной, который принимал этот препарат 6 месяцев. Прежде ни у одного из этих пациентов не бывало психозов. Оба выздоровели после короткого курса антипсихотиков в низких дозах . Это и есть поздний психоз (ПП).

Пожилые пациенты заметно более чувствительны к развитию поздней дискинезии (ПД) вследствие приема допамин-блокирующих препаратов, таких как метоклопрамид.
По всей видимости, у них с такой же легкостью развивается и поздний психоз, о чем говорят короткие курсы и низкие дозы в вышеприведенных случаях.
Столь высокая чувствительность делает путь между причиной и следствием особо коротким и ясным, а именно - допамин-блокаторы могут вызвать психоз. Есть и другие сообщения о появлении новых психотических симптомов, относимых на счет антипсихотических препаратов, но этот вопрос не так прост.



У взрослых лиц молодого возраста, принимавших в течение 3 и более лет допамин-блокирующие антипсихотические препараты по поводу резистентной непсихотической мании, описано появление новых неконгруентных аффекту психотических феноменов .
Хотя следует отметить, что здесь прием препаратов был дольше, чем в вышеописанных 3-6-месячных случаях с метоклопрамидом, и психоз развился на фоне приема препаратов, а не отмены.
Так что вызывающее психоз влияние оказалось намного сильнее - психоз (ПП) развился несмотря на антипсихотическое действие препаратов.
Раз психоз может возникать по такому механизму, то не исключена возможность, что утяжеление психотических симптомов во время лечения может оказаться ПП, вне зависимости от первичного диагноза. ПП на фоне лечения аналогичен ПД, развивающейся на фоне приема допамин-блокаторов .

В трех отдельных сообщениях описано появление психотических симптомов у пациентов, которые годами получали высокие дозы антипсихотиков по поводу синдрома Жиля де ла Туретта .
В этих случаях психоз не появлялся до тех пор, пока доза антипсихотических препаратов не снижалась или они не отменялись вовсе.
В другом, довольно примечательном, случае пациент с синдромом Жиля де ла Туретта получал допамин-блокаторы в течение 17 лет, включая галоперидол 45 мг/сут., с переходом на пимозид до 14 мг/сут (что эквивалентно 140 мг галоперидола).
Поскольку период полужизни пимозида равен 4,6 сут., то при прекращении приема препарата его уровень в крови снижается весьма плавно.
У данного пациента ажитированный психоз развился как раз на 3-й день после прекращения приема огромных доз пимозида, что указывает на "феномен отдачи", т. е. ПП. После назначения галоперидола 4 мг/сут. симптомы как психоза, так и основного заболевания, редуцировались .

Вот 4 наблюдения другого типа.
У пациентов из представленной серии, которые непрерывно принимали антипсихотики в течение 3, 5, 15 и 23 лет, предполагалось наличие одного лишь ПП, хотя в остальном они соответствовали DSM-критериям шизофрении.
В подтверждение диагноза ПП, психозы у всех этих пациентов прекратились, когда антипсихотики были отменены и был назначен литий .
Литий в данных случаях был применен из тех соображений, что он предотвращает развитие допаминовой сверхчувствительности у животных , а не в связи с его влиянием на эмоциональную сферу.


Неосведомленность о "позднем".

На первый взгляд, идея о вызывании психоза антипсихотическими препаратами кажется абсурдной. Но термин "антипсихотический" является лишь ярлыком общей классификации, а не точным определением.
Как мы указывали раньше в психиатрическом отношении эти препараты действуют в плане упрощения мышления и уменьшения напряжения.
В фармакологическом отношении они прерывают определенные потоки нейрональных сигналов, независимо от того, имеется ли у пациента психоз. Если бы эти препараты были специфическими антипсихотиками, их не употребляли бы в основном для непсихотических состояний.

Антиаритмические препараты могут вызывать смертельные аритмии, а антибиотики могут провоцировать рост резистентных штаммов бактерий, т. е. ухудшать течение инфекционных заболеваний.
Бензодиазепины через несколько месяцев применения вызывают выраженную тревогу из-за феномена "отдачи". Конечно, мы хотели бы упрощения, которое сулит нам термин "антипсихотический", и испытываем отвращение к тем усложнениям, которые возникают из-за ПП.
Разумеется, мы не виноваты в ПП, поскольку этично вели наших пациентов, сочувствовали им в их страданиях, и вполне искренне настоятельно рекомендовали им принимать антипсихотическое лечение. Да и откуда нам знать о ПП, если в вездесущих фармакологических справочниках типа Видаля об этом не говорится!

Мало того, что мы неосведомлены о ПП, так еще и классификация DSM игнорирует целую категорию стойких расстройств (включая психотические), вызванных приемом веществ - DSM ограничивает срок проявления подобных расстройств "примерно месяцем". Однако клиницисты хорошо знают, что некоторые вещества вызывают в организме малообратимые изменения, влекущие за собой нейропсихиатрические эффекты. Несколько таких болезней известно - напр., деменция Вернике, но великое их множество еще как следует не классифицировано - напр., хронический галлюциноз у алкоголиков, хронический психоз у лиц, злоупотреблявших фенциклидином или амфетамином.
ПД является наглядным примером стойких изменений в мозгу, вызванных приемом веществ; то же касается и ПП. ПП следует классифицировать как психоз вследствие общего заболевания, которое проявляется мозговыми изменениями, вызванными антипсихотическими препаратами. Увы, такое название выглядит довольно громоздко, но так обстоит дело со всем, что касается ПП.

Пришло время обсудить шаги по предупреждению ПП так же, как и ПД, и усомниться в том, что "антипсихотические" препараты обладают неотъемлемым специфическим "антипсихотическим" свойством.

Кветиапин: исключение?

Рецидивы психозов удивительно часто являются на самом деле ПП вследствие приема антипсихотиков, которые являются мощными допамин-блокаторами. Вот свежий пример из литературы.
23 находящихся в стабильном состоянии хронических пациента с диагнозами "Шизофрения" или "Шизоаффективное расстройство" были переведены с антипсихотиков первого поколения или рисперидона (все - сильные допамин-блокаторы) на кветиапин, и были катамнестически прослежены в течение 18 месяцев.

Перед сменой препарата они получали стабильные дозы антипсихотиков не менее 6 месяцев (в среднем 2,2 года). Текущая доза этих лекарств составляла 9 мг/сут. (по галоперидоловому эквиваленту); общая длительность антипсихотической терапии составляла в среднем 13 лет.
После перевода на кветиапин у пациентов, до того находившихся в стабильном состоянии, была обнаружена поразительно высокая частота рецидивов, и она оказалась большей, нежели в периоде перед сменой препарата. Рецидив случился у 52% больных в течение 7 месяцев, и у 70% - в течение года. . Это чрезвычайно высокие величины. 6 пациентов, которым понадобилась госпитализация, перед этим не попадали в больницу в среднем по 9 лет.

Простое объяснение высокой частоты рецидивов состоит в том, что перед сменой препарата допамин-блокаторы подавляли проявления как основного хронического психоза, так и ПП.
Конечно, допамин-блокаторы мощно подавляют эффекты допаминовой сверхчувствительности, напр., ПД и ПП. После смены препарата имевшийся у больных ПП в конце концов вызвал декомпенсацию, потому что кветиапин не является сильным допамин-блокатором.
Авторы высказали предположение, будто кветиапин вызвал ПП, но гораздо проще связать ПП с многолетним приемом сильных допамин-блокирующих антипсихотиков. Кветиапин так слабо связывается с допаминовыми рецепторами, что сам допамин вытесняет оттуда этот препарат. Это не может предрасполагать к гиперчувствительности типа "отдачи" и к ПП. Нет и доказательств, что кветиапин вызывает допаминовую гиперчувствительность у животных или людей.

Каждый из пациентов в рассматриваемой работе изначально был в стабильном состоянии, принимая допамин-блокирующие антипсихотики. Если бы они продолжали принимать препараты того же типа, то (поскольку прошлое предсказывает будущее) лишь немногие из них должны были рецидивировать в первые семь месяцев. Различие между случившейся и ожидаемой частотой рецидивов указывает на частоту ПП в изучавшейся популяции; она составила около 50%. Это близко к частоте возникновения ПД в такой популяции (61%).

То, что кветиапин не подавляет проявлений ПП так же хорошо, как и сильные допамин-блокаторы, отнюдь не говорит о низкой эффективности препарата при первичных психиатрических заболеваниях.
И действительно, в другой работе клинический эффект был достигнут у 71% из 14 впервые заболевших психотических пациентов, которые лечились свыше 12 недель кветиапином в средней дозе 427 мг/сут.

Кроме того, кветиапин явно не провоцирует развитие ПП, что делает его более безопасным препаратом, чем сильные допамин-блокаторы (антипсихотики первого поколения, рисперидон, оланзапин). Пока неясно, к какой группе принадлежат другие заслуживающие рассмотрения препараты - арипипразол и зипразодин. Все сказанное не означает, что кветиапин не подходит для лечения больных с ПП. Это означает, что могут понадобиться особо высокие дозы кветиапина , или понадобятся дополнительные препараты, напр., литий , антиконвульсанты.

Серьезные выводы.

Значение обсуждаемого вопроса состоит в том, что длительное применение допамин-блокирующих препаратов часто вызывает развитие коварного ПП, даже у пациентов, кажущихся стабильными - так же, как эти препараты часто вызывают ПД.
Длительное применение антипсихотических препаратов для лечения непсихотических состояний подвергает пациентов риску развития стойкого психоза. К сожалению, антипсихотики часто используют для снижения напряженности и тревоги, и делается это чаще, чем для лечения психозов .
Подобно этому, пациенты, страдающие тем, что называют "острым" или "эпизодическим" психозом (напр., психотические аффективные расстройства) или маниакальным эпизодом, подвергаются риску развития хронического психоза, если им назначают поддерживающее лечение антипсихотиками.

Таким образом, если мы станем лечить любой психоз по тем же правилам, что и хроническую шизофрению, то мы автоматически приговорим пациента к ПП.
25 лет назад в учебниках по психиатрии утверждалось, что хроническая параноидная шизофрения часто начинается с эпизода мании; на самом деле превращение острого психоза в хронический могло знаменовать собою развитие все того же коварного ПП. Тому факту, что одна треть пациентов, длительно леченных антипсихотиками, становятся лекарственно резистентными, может быть дано рациональное объяснение в том смысле, что у них развивается ПП.

Ятрогенный хронический поздний психоз является серьезным и инвалидизирующим заболеванием.
Его следует предотвращать путем отказа от сильных допамин-блокирующих антипсихотиков, применением минимальных доз и постепенным снижением дозировок перед отменой этих препаратов. Такая тактика требует от психиатра опыта и высокой профессиональной подготовки; недостаточно подготовленные врачи больше рискуют вызвать у своих пациентов ПП. Детали лечения ПП являются важной темой, выходящей за рамки рассматриваемого вопроса.

Делирий, а не психоз.

Симптомы делирия частично совпадают с симптомами психоза, и антипсихотические препараты могут вызвать делирий различных типов.
Злокачественный нейролептический синдром и серотониновый синдром обычно включают в себя делириозные расстройства; оба эти состояния могут быть вызваны антипсихотиками.
У некоторых пациентов от антипсихотических препаратов могут развиться припадки, которые, в свою очередь, могут вызвать делирий, что ошибочно может быть принято за психоз, пока не будет сделана ЭЭГ .

Внезапное развитие "синдрома отмены" в виде гиперхолинергического делирия может случиться при резкой отмене клозапина . Этот делирий клинически напоминает кататонию.
После резкой отмен клозапина возможно и острое дезорганизованное психическое расстройство с кататоническими знаками . Вряд ли правомерно рассматривать все эти состояния как ПП.
Тем не менее, эти токсические эффекты антипсихотических препаратов отражают силу их воздействия на мозг. Эти эффекты по меньшей мере так же тяжелы, как и ПП, и потому они указывают, что ПП не может быт снять со счетов лишь на основании логических рассуждений о неправдоподобности столь тяжелых последствий от "безобидного" и "чисто антипсихотического" лечения.


Объявленные интересы: Д-р Шварц был консультантом компании Abbott Laboratories в июне 2003 г., и в настоящее время не имеет финансовых взаимоотношений с этой фармацевтической фирмой.

Список литературы:

Bobes J, Carcia-Portilla MP, Saiz PA, et al. (2002), High degree of tolerability for monotherapy with high doses of quetiapine: A case report. J Clin Psychiatry 63:1048-9.

Bressan RA, Jones HM, Pilowsky LS (2004), Atypical antipsychotic drugs and tardive dyskinesia: relevance of D2 receptor affinity. J Psychopharmacol 18(1):124-7.

Caine ED, Margolin DI, Brown GL, Ebert MH (1978), Gilles de la Tourette's syndrome, tardive dyskinesia, and psychosis in an adolescent. Am J Psychiatry Feb;135(2):241-3.

Chouinard G, Annable L, Ross-Chouinard A (1986), Supersensitivity psychosis and tardive dyskinesia: A survey in schizophrenic outpatients. Psychopharmacol Bull 22:891-896.

de la Fuente-Fernandez R, Schulzer M, Stoessl AJ (2004), Placebo mechanisms and reward circuitry: clues from Parkinson's disease. Biol Psychiatry 56:67-71.

Downs JM, Akiskal HG, Rosenthal TL (1993), Neuroleptic-induced pseudoschizoaffective disorder (abstract 146), Proc Am Psychiatric Assoc Annual Meeting, p. 153. (full program on audiotape).

Goldstein J, Macfadden W (2004), Reply to Article by Margolese and Associates on Tolerance and Rebound During Maintenance with Quetiapine (letter). J Clin Psychopharmacol 24(1):102-3.

Gunne LM, Andren PE (1993), An animal model for coexisting tardive dyskinesia and tardive parkinsonism: A glutamate hypothesis for tardive dyskinesia. Clin Neuropharmacol 16:90-95.

Lawlor BA, Most R, Tingle D, Stringer AY (1987), Atypical psychosis in Tourette syndrome. Psychosomatics 28(9):499-500.

Llorca PM, Vaiva G, Lancon C. (2001), Supersensitivity psychosis in patients with schizophrenia after sudden olanzapine withdrawal. Can J Psychiatry 46(1):87-8.

Lu ML, Pan JJ, Teng HW, Su KP, Shen WW (2002), Metoclopramide-induced supersensitivity psychosis. Ann Pharmacother 36(9):1387-90.

Margolese HC, Chouinard G, Beauclair L, Belanger MC (2002), Therapeutic tolerance and rebound psychosis during quetiapine maintenance monotherapy in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. J Clin Psychopharmacol 22(4):347-52.

Margolese HC, Chouinard G, Beauclair L, Belanger MC (2004), Therapeutic tolerance to quetiapine quetiapine. J Clin Psychopharmacol 24(1):103-4.

Miller R, Chouinard G (1993), Loss of striatal cholinergic neurons as a basis for tardive and L-dopa-induced dyskinesias, neuroleptic-induced supersensitivity psychosis and refractory schizophrenia. Biol Psychiatry 34(10):713-38.

Moskovitz C, Moses H 3rd, Klawans HL (1978), Levodopa-induced psychosis: a kindling phenomenon. Am J Psychiatry. 135(6):669-75.

Pert A, Rosenblatt JE, Sivit C, Pert CB, Bunney WE (1978), Long-term treatment with lithium prevents the development of dopamine receptor supersensitivity. Science 201:171-173.

Seeman P, Tallerico T (1999), Rapid release of antipsychotic drugs from dopamine D2 receptors: an explanation for low receptor occupancy and early clinical relapse upon withdrawal of clozapine or quetiapine. Am J Psychiatry 156(6):876-844.

Silva RR, Friedhoff AJ, Alpert M (1993), Neuroleptic withdrawal psychosis in Tourette's disorder. Biol Psychiatry. Sep 1;34(5):341-2.

Stanilla JK, de Leon J, Simpson GM (1997), Clozapine withdrawal resulting in delirium with psychosis: a report of three cases. J Clin Psychiatry 58(6):252-5.

Sultan S, Chouinard G, Beaudry P (1990), Antiepileptic drugs in the treatment of neuroleptic supersensitivity psychosis. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 14:431-438.

Swartz CM (1995), Tardive psychopathology. Neuropsychobiology 32:115-119.

Swartz CM (1997), A simplified account of drug accumulation and steady-state dose equivalences. J Clin Pharm 37:962-970.

Swartz CM (2001), Olanzapine-lithium encephalopathy. Psychosomatics 42:370.

Tauscher-Wisniewski S, Kapur S, Tauscher J, Jones C, Daskalakis ZJ, Papatheodorou G, Epstein I, Christensen BK, Zipursky RB (2002), Quetiapine: an effective antipsychotic in first-episode schizophrenia despite only transiently high dopamine-2 receptor blockade. J Clin Psychiatry 63(11):992-7.

Weinberger DR, Bigelow LB, Klein ST, Wyatt RJ (1981), Drug withdrawal in chronic schizophrenic patients: in search of neuroleptic-induced supersensitivity psychosis. J Clin Psychopharmacol 1(3):120-3.

Yui K, Ikemoto S, Ishiguro T, Goto K (2000), Studies of amphetamine or methamphetamine psychosis in Japan: relation of methamphetamine psychosis to schizophrenia. Ann N Y Acad Sci 914:1-12.


Примечания переводчика:



[1]Термина "поздний психоз" (tardive psychosis) до сих пор не существовало, его вводит в этой статье К. Шварц. Со словом "поздний" существовал лишь термин "поздняя дисинезия" (tardive dyckinesia), который, несмотря на неудачно калькированный перевод (слово "tardive" далеко не полно соответствует слову "поздний"), прижился в российском медицинском лексиконе. Истинный смысл слова "tardive" в контексте лекарственных осложнений - "начинающийся на отдаленных этапах заболевания и привносящий в его клинику новую патологическую симптоматику". Именно так и нужно в этой статье понимать термины "поздняя дискинезия" (ПД) и "поздний психоз" (ПП).

[2]В оригинале автор называет иную книгу, которая ежегодно бесплатно раздается всем практикующим врачам в США - 1200-страничную Physician's Desk Reference (PDR), содержащую информацию обо всех разрешенных в стране препаратах (издание, в котором весьма отчетливо чувствуется политика фармакологических фирм). Похоже, что "Справочник Видаля" в России - примерный аналог американского PDR, разве что далеко не бесплатный.

[3]Небесспорное утверждение. Классические описания психических заболеваний делались не 25 лет назад, а более века назад, когда еще не существовало антипсихотических препаратов и, следовательно, не существовало и ПП. Поэтому и известное из теории и практики чередование острых эпизодов и хронических симптомов в течении такого заболевания как шизофрения являются, видимо, биологически присущими этой болезни особенностями. Привнесенные лекарствами артефакты (или патоморфоз), о которых говорит автор, могут дополнять наше понимание болезни, но не являются основанием для пересмотра классических основ психиатрии.

[4]Термин «делирий» в российской и англоязычной психиатрии означает отнюдь не одно и то же. Россияне склонны определять этот термин намного более строго и узко, англичане и американцы – более расширительно. В частности, в российской психиатрии наряду с делирием выделяются и другие формы экзогенного помрачения сознания – аменция, сумерки, острая спутанность; в англоязычных же странах все эти синдромы поглощаются термином «делирий». Термин «психоз» также не полностью совпадает в российской и англоязычной психиатрии. Россияне понимают слово «психоз» широко – это обозначение тяжелых расстройств психики практически любого типа, лишь бы они соответствовали критериям «психотического регистра». Англо-американское понимание слова «психоз» гораздо более узкое и своеобразное, это чуть ли не нозологическая форма – лишь бы имелись бред и галлюцинации. Поэтому в России делирий – это разновидность психоза, в США – это два различных заболевания, которые следует дифференцировать.

[Гость]

Мои выводы из статьи:
Нейролептики вызывают необратимую зависимость - и психическую, и физическую, чем делают психозы хроническими.
Кроме того нейролептики вызывают дефект личности, апатию, абулию, эмоциональное уплощение и холодность - главные симптомы шизофрении.
Хроническими психозы делают нейролептики вызывая шизофрению и дефект личности вызывают нейролептики.
Даже если небыло психозов - антипсихотики их вызовут.

Шизофрения является ятрогенным заболеванием или расстройством. Ятрогéния (др.-греч. ἰατρός — врач + др.-греч. γενεά — рождение) — изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным действием или словом врача.

Ещё рассуждения:
Если под видом лечения ужасного заболевания обманом человека отупить препаратами - он сможет действовать только глупо и социально неприемлемо, произойдет конфликт и будет назван психозом, слабоумием, а пациент - социально опасным. Он пытаясь хоть как то через силу что то сделать - вызовет состояние психоза, или то что назовут психозом окружающие. От такой безвыходности любой в психоз улетит.

[Мичурин]

Слава нейролептикам! Слава врачам! Слава фарм. компаниям! Всем слава! Если бы не медицина, все больные шизофренией были бы космонавтами. А так, у всех нас есть ШАНС -))))))))
Слава! Слава! Слава! .... Хух... устал кричать -)))))

[Индеец Вася.]

Слава! Слава! Слава! .... Хух... устал кричать -)))))

Крик и рёв присущ ослам
Мичурин,Вы знаете почему вымерли мичуринские сады?

[Мичурин]

Индеец Вася, почему вымерли мичуринские сады все знают. А вот Вы знаете, что такое "полярный метод объединения данных" в программировании?

[Арманд]

С Васей можно и на ты ,он индеец и таких красивых умных слов не знает,н0 может погуглить чтобы утешить Ваше самолюбие,но думаю не станет,кричите дольше и грумче и Вас услышат свои же

[Денис Тихомиров]

Психоз от нейролептиков viewtopic.php?f=251&t=14016 по причине подавления антипсихотической фазы сна.