Форум больных шизофренией, МДП (БАР), ОКР и другими психиатрическими диагнозами (мифами). Группы взаимопомощи. Телепсихиатрия. Психотерапия и социальная реабилитация. Шизофрения обман.
Уффф! Да, умение быстро печатать - хорошо и не вредно лишний раз поупражняться в скорописи. Но я, похоже, переоценил свои силушки и... упрел. В результате долгих стучаний по клаве в качестве "побочки" развилась когтистость и повысилась шерстистость. Потому, когда вчера появилось время, засел за сканер. Но и с ним оказалось не так шустро, не со скоростью реактивного самолета. Но тут пришел сына-картина, сунул нос - эт ччо?! Я давай крутиться ужом по сковородке - да так, книжка одна полезная. Взял в руки, прочитал название: Основы психиатрической грамотности. Ну, думаю, фсё - уест. Но нет!! Отнесся спокойно и как будто чуток с интересом. И мигом приладил фотоаппарат на треногу и отщелкал несколько десятков страниц! Файнридеру пришлось поднатужиться. Стало быть, можно будет книгу "нечаянно" оставлять, подсовывать ему - вдруг да почитает, намотает на ус? Потому, надеюсь, выкладывание глав теперь будет идти быстрее. Вы в нетерпении? Сочуйствую! Но спешка нужна только при ловле блох. Зато у вас есть возможность не "проглотить" инфу, а спокойно "всосать" и усвоить. Ага?
Пожалуй, депрессия - единственное расстройство, в основе которого лежит... пониженное настроение. Известно, что депрессию описывал еще Гиппократ, который называл это состояние «меланхолией». Происхождение слова указывает на то, в чем Гиппократ видел причину депрессии: (melas) - по-гречески «черный»; (kolos) - «желчь». Как известно, Гиппократ считал, что здоровье обеспечивается равновесием в организме четырех «основных жидкостей» - крови, слизи, желтой и черной желчи. Преобладание черной желчи и вызывает, по Гиппократу, меланхолию. Хоть мы сегодня и знаем, что черная желчь ни при чем, депрессию еще в начале прошлого века назвали меланхолией, а затянувшееся плохое настроение мы и сейчас иногда называем именно так.
Удивительно, что, несмотря на столь долгую известность, многие и сегодня не воспринимают депрессию, как болезнь. Очень и очень часто родственники и знакомые терзают больных требованиями «отвлечься», «разгуляться» или просто «взять себя в руки». Иногда депрессию расценивают, как проявление слабости характера; в некоторых культурах этот взгляд особенно распространен; считают даже, что женщине позволительно страдать депрессией, но для мужчины это «непростительная слабость».
Возрождению знаний о депрессии, утерянных в период средневековья, мы обязаны французскому психиатру Ж.П Фальре (1794-1870), ученику Пинеля. Фальре не только заново описал депрессию; он обнаружил, что у больных, которые страдали ею, часто наблюдается и другое состояние, похожее на зеркальное отражение депрессии - мания. В 1851 г. он издал книгу, которая называлась «О циркулярном помешательстве, или об одной форме психической болезни, характеризующейся сменой маниакального состояния меланхолическим». Позже Крепелин описывал то же заболевание под названием «маниакально-депрессивный психоз», оно же сегодня называется «биполярное аффективное расстройство».
Разумеется, за истекшие полтора столетия взгляды на эту болезнь изменились, главным образом в связи с тем, что с течением времени к психиатрам обращаются люди с все менее и менее тяжелыми расстройствами. Особенно ярко это понимаешь, когда читаешь описание депрессии в старых книгах. В одном из учебников психиатрии, опубликованном в начале XX века, описан, как указывает автор, «легчайший случай депрессии». С сегодняшней точки зрения это описание выглядит, как тяжелейший психоз, какие встречаются не так уж часто. Автор учебника рассматривал этот случай как «легчайший» по той простой причине, что в его время существовала только больничная психиатрия, и люди, которые, хоть и болели, но могли обойтись без больницы, к психиатрам не обращались. Поэтому психиатры того времени никогда не встречали больных, состояние которых не требовало госпитализации.
Сегодня мы понимаем, что, подобно любой болезни, аффективное расстройство может протекать и очень тяжело, и настолько благоприятно, что оно либо остается не выявленным до конца жизни больного, либо выявляется случайно.
Как обычно, вместе с расширившимися представлениями о болезни появляются и новые проблемы, требующие осмысления и обсуждения. Так, например, выяснилось, что легкие депрессии могут протекать под маской других - соматических! - заболеваний. Иными словами, главным проявлением депрессии оказывается не подавленное настроение, а какие-либо физические недомогания. Пониженное настроение воспринимается и самим больным, и врачами, как естественная реакция на соматическое нездоровье. Человек месяцами ходит от одного врача к другому, проходит множество обследований, принимает то одни лекарства, то другие, страдает от побочных эффектов и от сознания того, что болезнь остается не распознанной.
Казалось бы, проблему можно решить, существенно повысив психиатрические познания врачей общего профиля. Однако, во-первых, это не так просто; во-вторых, даже если терапевт заподозрил депрессию, ему совсем непросто рекомендовать пациенту консультацию психиатра. Слишком часто люди с возмущением отвергают подобный совет. Поэтому не только врачи, но и все люди нуждаются в том, чтобы знать, что такое депрессия. И, разумеется, нужно много работать, чтобы преодолеть предубеждения общества против психиатрической помощи.
Депрессия - очень частое расстройство. Даже в легкой форме оно причиняет больному тяжелое страдание, а если депрессия глубокая, то страдание становится невыносимым. Риск самоубийства у депрессивных больных очень велик.
Депрессия - всегда временное состояние; даже если ее не лечить, она пройдет, правда, неизвестно когда. В наше время, когда психиатры располагают целой группой очень эффективных антидепрессантов, нет смысла терпеть даже легкую депрессию. Лучше лечить ее, но сначала, конечно, нужно понять, что человек заболел, а не просто хандрит.
Классическая симптоматика депрессии складывается из трех основных компонентов: тоска; замедленность, заторможенность движений; заторможенность интеллектуальных процессов. При тяжелой депрессии больные жалуются на невыносимую тоску, которая ощущается физически, почти как боль за грудиной, в области сердца. Походка больного становится медлительной, жестикуляция - скупой, речь - тихой. Мимика становится бедной: на лице застывает гримаса страдания. Заторможенность интеллектуальных процессов проявляется в ощущении, что стало трудно соображать, что ухудшилась память. Больной жалуется, что он поглупел, не может собраться с мыслями, не может читать, не знает, как ответить на простой вопрос. На самом деле никакого интеллектуального дефекта при депрессии не возникает. Когда она проходит, все способности полностью восстанавливаются.
Как все классические случаи, описанная картина встречается не так уж часто. Врачу обычно приходится сталкиваться и с депрессивными состояниями, которые сильно отличаются от описанной модели.
Считается, что если у человека в течение двух недель или дольше можно обнаружить три-четыре признака из приведенного ниже списка, то есть основания заподозрить депрессию, и имеет смысл проконсультироваться с психиатром. Вот эти признаки:
- пониженное настроение; - утрата обычных интересов; - невозможность получить удовольствие от того, что обычно его доставляло; - повышенная утомляемость и снижение активности; - затруднения при попытке сосредоточиться; - снижение самооценки и неуверенность в себе; - склонность обвинять себя в разного рода ошибках и проступках; - пессимистический взгляд на будущее; - нарушение сна; - снижение аппетита.
Как уже говорилось, мания представляет собой противоположное депрессии состояние и проявляется в виде повышенного настроения, особенной двигательной активности и ускорении интеллектуальных процессов. При выраженных маниакальных состояниях безудержная веселость, неадекватность поведения и чрезмерная говорливость больных (многие даже хрипнут из-за этого) не оставляют у окружающих никаких сомнений в необходимости обратиться за помощью. Однако легкие маниакальные состояния обычно не приводят больного к врачу. Они воспринимаются и больным, и его окружением не как болезненное состояние, а, наоборот, как период особенного благополучия. В это время голова работает необыкновенно четко, энергии много, усталость практически не ощущается, даже потребность во сне уменьшается. Больной весел, жизнерадостен, остроумен, подвижен. Люди творческих профессий ощущают в это время особое вдохновение и бывают очень продуктивны. Конечно же, ни у кого и мысли нет о болезни. По этой причине легчайшие маниакальные состояния редко выявляются. Тем более, что особой необходимости в констатации их наличия не было. Но в последнее время выявление подобных состояний приобрело практическую важность. Это связано с появлением т.н. нормотипиков. Регулярный и длительный прием таких лекарств часто приводит к к превращению расстройств настроения. Но нормотипики эффективны только при биполярном аффективном расстройстве, т.е. когда у человека бывают и депрессивные, и маниакальные состояния. При монополярном течении, т.е. только при депрессиях, нормотипики не применяются. Поэтому психиатры стараются подробнее расспрашивать пациентов чтобы выявить хотя бы самый легкий маниакальный случай.
Помимо биполярного аффективного расстройства, относящегося к эндогенным заболеваниям, депрессия может встречаться и при других болезнях. В частности, известна т.н. реактивная (психогенная) депрессия, возникающая из-за тяжелой психической травмы. Это очень частое расстройство, но к счастью, в огромном большинстве случаев протекает сравнительно легко и не требует врачебного вмешательства. Часто депрессия оказывается проявлением неврозов. Симптомы неврозов не исчерпываются расстройствами настроения - бывают и страхи, навязчивости, сомнения. Одним и самых частых неврозов является паническое расстройство. Однако приступ паники никогда не приводит к смерти, это вполне излечимо.
(опущу эти подробности, не ндравятся мне они!)
Существует еще один нередкий невротический синдром навязчивости (обессивно-компульсивный синдром), известный практически каждому. Это мотив, песенка, которая привязывается и безконечно повторяется; чаще всего это забавно, но если долго не проходит, может вызвать раздражение и желание от нее избавиться. Иногда раньше, иногда позже, но песенка отвязывается. Однако в болезненном состоянии освободиться от навязчивости не удается. Навязчивости бывают разными. Например, сомнения, вынуждающие человека снова и снова проверять закрыты ли двери, выключен ли утюг; навязчивый счет прохожих или окон домов, тротуарных плиток. Существует еще группа навязчивых страхов (фобии) - боязнь высоты, пустых или замкнутых пространств, боязнь покраснеть, страх перед публичными выступлениями. Число фобий чрезвычайно велико.
Какими бы ни были навязчивости, им обязательно свойственны три особенности: - ощущение, что они возникают сами по себе, помимо воли; - они сопровождаются полной критикой, то есть нелепость происходящего прекрасно осознается больным; - больной изо всех сил старается избавиться от них, но никак не может.
Навязчивости требуют очень длительного и терпеливого лечения. Это важно понимать, чтобы не приходить в отчаяние от первых неудач и не метаться от одного врача к другому.
Генерализованное тревожное расстройство. Болезненная тревога неукротима, не оставляет человека ни на минуту, изводя его и лишая сна и покоя. Все попытки успокоить больного безуспешны, потому что, перестав волноваться по одному поводу, он немедленно находит другой. Как все невротические состояния, оно встречается очень часто и, пожалуй, реже других приводят больного к врачу, потому что тревожность часто расценивается просто как особенность характера. Однако если тревога становится очень выраженной, без врачебной помощи обойтись не удается. Основные признаки тревожного расстройства: - ожидание неудач, волнение по любому поводу; - невозможность сосредоточиться; - суетливость, «внутренняя дрожь», невозможность расслабиться; - головные боли, головокружение; - потливость, сердцебиение, учащенное дыхание, сухость во рту.
(Эта глава оказалась самой неинтересной и, мягко говоря, неактуальной. Читая это? не мог отделаться от мысли, что я сам наполнен страхами, фобиями и маниями. Потому изрядно сократил. Но с другой стороны, от тюрьмы и сумы не зарекайся - как знать, не придется ли мне самому избавляться от этого. А может быть кому-то и сейчас это будет полезно. Скажу вам всем - не забивайте голову! С вас хватит и вполне, с избытком хватит своего!)
Самые частые психические расстройства связаны с последствиями травм как физических, так и душевных.
Черепно-мозговые травмы (ушибы, сотрясения мозга, контузии) в мирное время часты только у представителей определенных профессий например, у шахтеров. В военные годы их было очень много, - великий русский хирург Николай Иванович Пирогов называл войну «травматической эпидемией».
Картина психических расстройств, возникающих после черепно-мозговой травмы, зависит от времени, прошедшего после нее. Непосредственно за тяжелой травмой может следовать потеря сознания, иногда довольно продолжительная. По длительности бессознательного состояния можно судить о тяжести травмы и, в соответствии с этим, о риске тяжелых психических расстройств в будущем. После сравнительно легких травм бессознательное состояние продолжается всего несколько секунд или минут; придя в себя, больные часто не могут вспомнить, что с ними происходило непосредственно перед травмой. Этот симптом называется ретроградной амнезией; при легких травмах запамятование охватывает всего нескольких минут. В подобных - легких - случаях психические расстройства этим исчерпываются, и в последующем их не возобновляются. При более тяжелой черепно-мозговой травме и беспамятство, и ретроградная амнезия охватывают более продолжительное время - до нескольких дней. В этом случае в отдаленном периоде травмы - обычно через несколько месяцев — могут возникнуть определенные расстройства: у больного ухудшается память, он начинает легко уставать, жалуется на головные боли, делаются очень раздражительным. Такой синдром называется «травматической энцефалопатией», которая может определять состояние больного на протяжении длительного времени. К счастью, последствия черепно-мозговых травм со временем сглаживаются, расстройства идут на убыль, и здоровье постепенно восстанавливается. Только после очень тяжелых травм дефект в виде нарушений памяти и даже снижения интеллекта может остаться навсегда.
Психическая травма чаще всего становится причиной расстройства, которое называется «реактивной депрессией». Ее клинические проявления в общем сходны с депрессией любого другого происхождения, однако важнейшая особенность заключается в том, что со временем острота переживаний уменьшается, страдание сглаживается и настроение выравнивается. Обычно реактивная депрессия не требует вмешательства врача. Только в самых тяжелых случаях больных приходится лечить.
Запредельная психическая травма, выходящая за рамки обычного человеческого опыта - участие в военных действиях, внезапные какие-либо катастрофы, грубое и угрожающее жизни насилие - может стать причиной заболевания, которое называется посттравматическим стрессовым расстройством(ПТСР). Это заболевание описано американскими психиатрами, лечившими ветеранов войны во Вьетнаме. В России по понятным причинам ПТСР часто называют «чеченским» или «афганским» синдромом.
Больные ПТСР выглядят враждебными, замкнутыми, грубыми. С ними трудно разговаривать, потому что никак не удается достичь взаимопонимания, как будто говоришь с ними на разных языках. Часто кажется, что больной относится к тебе с презрением, держит себя нарочито вызывающе, «ни в грош тебя не ставит». Понятно, что в связи с этим люди, страдающие ПТСР, с трудом устраиваются и с еще большим трудом удерживаются на работе, особенно если учесть, что обычные требования к трудовой дисциплине оказываются для них неприемлемыми. Неблагоприятный «имидж» этих людей усугубляется их склонностью к спиртному и наркотикам. Все это способствует их социальному отторжению.
Но это только одна сторона медали. Субъективно ПТСР выглядит совершенно иначе. Это глубоко страдающие несчастные люди, раздираемые страшными воспоминаниями о пережитом; эти воспоминания внезапно, помимо воли возникают все вновь и вновь, наяву и во сне - что особенно страшно, потому что сон у них и без того нарушен, а когда удается заснуть, он прерывается кошмарными сновидениями. Тяжелое настроение преследует их постоянно. Оно усугубляется впечатлением, что большинство людей, которые не пережили того, что пережили они, не в состоянии их понять. Общаться же с товарищами по несчастью трудно по той причине, что это общение оживляет воспоминания, от которых так хотелось бы освободиться.
Запущенное, давно существующее ПТСР лечить трудно. Не только потому, что застарелые болезни вообще трудно лечить, но и в силу специфики страдания: ведь врачи тоже кажутся больным людьми, неспособными их понять.
Проще не допустить развития ПТСР, чем потом лечить его. Первый признак, говорящий о возможном впоследствии развитии ПТСР, - это появление депрессивного состояния в первые дни или недели после стрессового события. Это состояние нужно как можно раньше начинать лечить, несмотря на, что оно часто воспринимается, как естественная реакция на чрезвычайную ситуацию, которую пришлось пережить.
Болезни пожилого и старческого возраста приобретают большее значение одновременно с увеличением продолжительности человеческой жизни. Происходит «постарение населения», доля людей старшего поколения постепенно увеличивается. Обычно говорят о двух группах таких расстройств: так называемых функциональных и органических. Функциональные заболевания почти ничем не отличаются от бредовых и аффективных психозов, возникающих в молодом возрасте. Такие расстройства, будучи нераспознанным, иногда делают жизнь совершенно невыносимой как для самого больного, так в для его близких. Отношения портятся, становятся напряженными и даже враждебными. Родственники кричат на старика, обвиняют его в том, что он выжил из ума, даже не подозревая, насколько они близки к истине. Большое значение имеют органические заболевания пожилого возраста, в особенности болезнь Альцгеймера. Основа болезни Альцгеймера состоит в постепенной атрофии коры головного мозга, в гибели нервных клеток, обеспечивающих нормальную психическую деятельность. Все знают, что с возрастом у человека могут заостриться некоторые, обычно не самые приятные, черты характера, память слабеет, все чаще и чаще стареющий член семьи нуждается в помощи родных. Например, дедушка пошел в булочную, куда он постоянно ходит много лет подряд и вдруг заблудился. Соседи привели его домой растерянного и напуганного. Если что-то подобное происходит, то больного сразу же показывают психиатру, который, к сожалению, обнаруживает симптомы уже достаточно далеко зашедшей болезни. До недавних пор эффективных методов лечения болезни Альцгеймера не было. Психиатр мог только с грустью констатировать это заболевание. В самые последние годы ситуация начала принципиально меняться. Появились лекарственные препараты, с помощью которых удается надолго затормозить прогрессирование болезни Альцгецмера и тем самым подарить стареющему человеку еще многие годы самостоятельной независимой жизни.
Особое место в психиатрической практике занимают алкоголизм и наркомания. Эти расстройства настолько своеобразны, что несколько десятков лет назад наркология была выделена в отдельную специальность.
Сущность этих расстройств заключается в том, что в результате длительного (а иногда и кратковременного) употребления алкоголя или другого наркотического вещества у человека возникает физическая и психологическая зависимость от него. Зависимость выражается в том, что если раньше человек пил или вводил себе наркотик, чтобы испытать особое, приносившее ему удовольствие, самочувствие, то теперь он вынужден это делать для того, чтобы чувствовать себя нормально, потому что без новой «дозы» он испытывает физические и психологические страдания. Среди причин алкоголизма и наркомании очень большое значение имеют условия социального характера, анализ которых выходит за рамки настоящего руководства.
Глава 7 Общие сведения о печении психических заболеваний
Психотерапия. Социотерапия. Психофармакотерапия
В случаях наиболее серьезных психических заболеваний очень редко удается достичь желаемого результата, используя лишь какой-либо один из существующих методов лечения. Каждый из них - и психотерапия, и социотерапия, и лекарственная терапия, - имеют свои задачи, возможности, достоинства, ограничения и риски.
Психотерапия - самый ранний метод реального лечения психических расстройств. Еще в древней Греции некоторые психотерапевтические приемы (они, конечно, назывались тогда иначе) использовались для лечения депрессии и даже психозов. В средние века все достижения в терапии психических расстройств были забыты, потому что к ним относились не как к болезням, а как к сверхъестественным явлениям. Лишь в XVI веке врач Парацельс (1493-1541) рекомендовал использовать психотерапию для лечения психозов. Термин «психотерапия» был введен в практику английским врачом Уолтером Купером Денди в 1853 г. Особую роль в ее развитии и широком распространении сыграл Зигмунд Фрейд.
Зигмунд Фрейд (1856-1939) - австрийский невролог и психиатр, основал психоаналитическую школу в психологии, получив мировую известность благодаря созданной им теории «бессознательного» и его роли в человеческой жизни. Он создал также концепцию о «вытеснении» и о значении этого феномена в происхождении психических расстройств. Он ввел в психиатрическую практику особую форму диалога между пациентом и психотерапевтом, цель которого заключалась в попытке вскрыть психологический механизм имеющегося расстройства и тем самым устранить его. Работы Фрейда оказали решающее влияние не только на распространение и методологию психотерапии, но и на психиатрическую науку в целом. Особенно заметный след они оставили в англоязычных странах. Психика человека, его внутренняя жизнь, стали пониматься, как нечто более глубокое, сложно организованное и динамичное, активное и изменчивое. Основанный на таком подходе вид лечения - психоанализ - показал, что понимание человеком глубинных связей происходящего с ним обеспечивает хороший терапевтический эффект.
Число применяемых в настоящее время психотерапевтических методик огромно. Известно и осуществляется на практике около 400 разновидностей психотерапии для взрослых и примерно 200 - для детей и подростков. Это поведенческая, когнитивно-бихевиоральная, интерперсональная, психо-образовательная и др. психотерапии. Интересны такие ее методы, как арттерапия, телесно-ориентированная терапия, танцевально-двигательная терапия, музыкотерапия. Различают групповую, индивидуальную и семейную психотерапию - лечить, оказывается, нужно не только пациентов психиатров.
Психотерапия мобилизует психологические ресурсы личности; разумеется, с ее помощью относительно легко добиться высокой комплаентности пациента (точного соблюдения пациентом рекомендаций врача); в небольшом риске осложнений; в возможности решения важных внутренних проблем пациента.
Как и другие виды лечения, психотерапия имеет свои возможности и ограничения, показания и противопоказания, она не может противопоставляться лекарственному лечению, но занимает важное место в комплексной помощи больному.
Различные виды психотерапии применяются ко всему спектру психических заболеваний, а также к соматическим расстройствам, если на самочувствие пациента оказывают влияние и психологические факторы. Однако при наличии психотических нарушений ее использование возможно только в комплексных программах терапии, важнейшим звеном которых является лекарственное лечение. С помощью психотерапии в таких случаях возможно обучение навыкам по отслеживанию изменений состояния (ухудшений), эффективна работа со стигматизацией и самостигматизацией, а также решение широкого спектра проблем по социальной адаптации больного.
Не стоит ждать от психотерапии мгновенных результатов. Короткие психотерапевтические программы позволяют получить необходимые знания, обучиться различным навыкам, порой существенно влияющим на качество жизни (например, общение), однако более глубокие (личностные) изменения возможны только при длительной работе, результат которой зависит не только от профессионализма психотерапевта, но и от усилий самого пациента.
Социотерапия направлена на устранение социально-психологических последствий болезни. Как и психотерапия, она насчитывает множество методик, которые относительно просто использовать. Их стоимость невелика, длительность применения не ограничена, а эффект необыкновенно значителен. Однако, очевидно, с помощью социотерапии в большинстве случаев невозможно добиться устранения симптомов болезни. Применение ее методик связано с риском упрощенчества и возникновения шаблонов (что, к сожалению, наблюдается очень часто). Стоит подчеркнуть, что социотерапия невозможна без настоящего партнерства между всеми участниками. Основная цель социотерапии заключается в восстановлении у пациента самоуважения и уверенности в своих силах.
Наконец, психофармакотерапия направлена на устранение симптомов болезни путем воздействие на механизм их возникновения. Если бы эта цель была достижима полностью и во всех случаях, никакие другие терапевтические методы были бы не нужны; к сожалению, в наше время это еще не так, хотя успехи психофармакотерапии очень велики.
Примечание. Здесь я совершенно не согласен с профессором. Болезнь затрагивает не только тело, но и душу человека, а это таблетками не лечится в принципе! Что толку если по формальным, психиатрическим показаниям человек здоров как бык, но не может адаптироваться в обществе, не может работать и зарабатывать, обижает близких...
Достоинства лекарственной терапии состоят и в том, что ее достаточно просто использовать; мы располагаем большим выбором лекарственных средств; при необходимости лечиться можно неограниченно долго. Примечание. И здесь я совершенно не согласен с профессором!
К слабым сторонам психофармакотерапии прежде всего относится, конечно, то, что при самых серьезных и распространенных заболеваниях она явно недостаточно эффективна. Кроме того, при ее применении трудно добиться хорошей комплаентности - опыт показывает, что примерно треть пациентов плохо выполняют предписанный режим лечения. Необходимо подчеркнуть существенный риск осложнений, возникающих при лекарственной терапии, а также ее высокую стоимость.
И все же при всех своих недостатках психофармакотерапия - основной метод лечения психических расстройств, и поэтому о ней необходимо говорить более подробно.
Прежде следует сказать несколько слов о «психотронном оружии», «зомбировании» и других мифах, сложившихся вокруг таких лекарств.
Понятно, что к мифы реальности имеют весьма слабое отношение. Но интересно следующее. Ведь мифы - это не сказка и не ложь. Это представления, пусть и фантастические, но непременно такие, в основе которых лежит какая-то реальность. Какая же реальность лежит в основе мифов о том, что, например, психофармакологические препараты могут использоваться как особое оружие? Это очень просто: ведь эти лекарства, в отличие от всех других, действуют на наши эмоции, волю, мышление. Психиатры, пациенты, родственники пациентов очень хорошо знают, что с помощью определенных средств можно развеселить человека, можно, наоборот, успокоить чрезмерно веселого, можно устранить бредовые убеждения (которые совсем не все способны отличить от заблуждений) и т.д. Немудрено, что в обществе распространилась идея о возможности управлять психическими процессами каждого человека, давая ему соответствующие лекарства.
Тут-то и начинается миф. Дело в том, что с помощью антидепрессантов можно повысить настроение только у того, кто страдает депрессией. Если депрессии нет, то антидепрессанты могут вызвать множество побочных эффектов, могут не произвести вообще никакого действия, но улучшить настроение они не способны. Нейролептики действительно могут помочь, если у больного бред, но изменить убеждения человека, которые бредом не являются, с помощью нейролептиков нельзя.
Реальность заключается в том, что психофармакологические препараты способны эффективно воздействовать на психические феномены, являющиеся проявлениями болезни - и не более того!
Разумеется, - и это всем известно - психофармакологическая терапия часто сопровождается выраженными побочными эффектами, и больные в этом состоянии могут выглядеть плохо. Родственники, навещая их в больнице, часто с ужасом рассказывают, что больной стал непохож на себя, у него текут слюни, он еле двигается и еле говорит. Не слишком деликатные люди прибегают к весьма грубым сравнениям, чтобы описать свое впечатление.
Впечатление действительно бывает тяжелым, и именно оно лежит в основе мифа, согласно которому психофармакологические лекарства могут превратить человека в «зомби». Миф начинается отсюда, потому что все, у кого есть соответствующий опыт, знают, что побочные эффекты проходят, как только отменяется или изменяется лечение.
В заключение зададим вопрос: может ли психотропный препарат причинить реальный вред? Разумеется, может, если его применять не по назначению или неграмотно. Но ведь это, в сущности, относится к любому лекарству. Во всех случаях и во всех областях медицины лекарства должны применяться грамотно. Это основа основ.
Перечислим основные группы психофармакологических лекарственных средств и главные лекарства, входящие в каждую из них.
Антидепрессанты Амитриптилин, имипрамин (Мелипрамин), кломипрамил (Анафранил), пирлиндол (Пиразидол), пипофезин (Азафен), мапротилин (Людиомил), миансерин (Леривон), пароксетин (Паксил, Рексетин и др.), сертралин (Золофт, Асентра и др.), флувоксамин (Феварин), милнаципран (Иксел), дулоксетин (Симбалта, Интрив), венлафаксин (Эфевелон, Велафакс, Велаксин), циталопрам (Ципрамин, Опра и др.) эсциатлопрам (Ципралекс)
Транквилизаторы Диазепам (Реланиум, Седуксен, Сибазон, Релиум и др.), оксазепам (Тазепам, Нозепам), феназепам (Элзепам), клоназепам (Ривотрил), лоразелам (Лорафен), хлордиазепоксид (Элениум), алпразолам (Ксанакс, Хелекс и др.), медазепам (Рудотель, Мезапам), тофизопам (Грандаксин), Афобазол, гидроксизин (Атаракс)
Нормотимики Лития карбонат (Седалит), Депакин хроно, вальпроевая кислота, (Вальпарин), ламотриджин (Ламиктал, Ламитор и др.), карбамаэепин (Финлепсин, Тегретол и др.)
Чем же руководствуется врач при назначении того или иного препарата или их комбинации? Часто пациент, прочитав вкладыш, вложенный в упаковку с препаратом, с ужасом спрашивает у врача: «У меня шизофрения? Ведь в показаниях написано, что препарат применяется при шизофрении!» Доктору долго приходится успокаивать пациента и объяснять ему, что на самом деле практически ни один психофармакологический препарат не предназначен для лечения определенной болезни. Все они - или почти все - направлены на лечение состояния, синдрома, а не болезни. Так, антидепрессантами лечат депрессию вне зависимости от того, возникла ли она в рамках биполярного аффективного расстройства, шизофрении или психогенной реакции. Если у больного бред или галлюцинации, ему наверняка назначат нейролептик, вне зависимости от того, чем он болен - шизофренией, алкогольным психозом или болезнью Альцгеймера. Ламиктал в принципе является противосудорожным препаратом, но помогает при колебаниях настроения, и поэтому часто применяется при биполярном расстройстве. Все это очень важно понимать и не пугаться, когда лекарство, известное как средство против очень тяжелых психических расстройств, назначается при гораздо более легких. Особенно это относится к нейролептикам.
Еще одна особенность описаний лекарств, заключается в обширном перечислении возможных осложнений. Их список бывает столь длинным, что часто пугает и пациента, которому назначен препарат, и его родственников. Надо знать, что современное законодательство требует от производителей лекарств перечислять во вкладышах все нежелательные явления, которые встречались в период его испытания - даже единичные из миллионов случаев. Следует подчеркнуть, что речь идет абсолютно о всех нежелательных явлениях, даже о тех, связь которых с приемом лекарства нельзя доказать. Поскольку испытания продолжаются много лет и на очень больших группах пациентов, нежелательных явлений набирается много и список получается длинный. Но это вовсе не значит, что вероятность всех этих явлений велика.
Примечание. Мне однажды были назначены уколы от периартрита (суставы) и я, прочитав описание, пришел в ужас - среди побочек значились: перфорация желудочно-кишечного тракта, разрыв сердечной мышцы и т.д. и т.п. Врач, увидев мои волосы дыбом, рассмеялся: "Видите ли, - сказал он, - таких случаев было 1-2 на миллион, причем доказать, что это было от данного лекарства, невозможно. Но в одном из таких случаев у пациента был хороший адвокат, который засудил фирму на миллионы долларов - вот они и пишут все подряд. Пишут, например, что котов нельзя сушить в... СВЧ-печках или мыть в... стиральных машинках!" Тем не менее, от уколов я отказался... А зря!
Лекарства назначают с разными целями; это очень важно; стоит хорошенько понять, что такое купирующая и поддерживающая терапия.
В период обострения болезни главная задача лечения состоит в том, чтобы справиться с имеющимися симптомами, по возможности устранить их, причем желательно сделать это как можно скорее, особенно если в связи с обострением пациент оказался вынужденным лечь в больницу. Поэтому врач назначает максимальные дозы лекарств, даже идет на то, что у больного могут развиться очень неприятные побочные явления (например, скованность, тремор и т.п.): важно, чтобы поскорее прошло обострение, потом дозу лекарства можно снизить, а может быть, назначить другой препарат и побочные явления пройдут.
Вне обострения, в период ремиссии, цель терапии состоит в том, чтобы минимизировать риск обострения. Эта задача диктует совершенно другую тактику в подборе лекарственных препаратов и их доз. Нужно добиться того, чтобы лечение, во-первых, действительно обеспечивало стабильное состояние пациента, а во-вторых, чтобы оно не мешало ему жить. Врач вынужден балансировать, подбирая лечение так, чтобы оно было эффективным и не вызывало побочного действия. Это всегда нелегко, часто очень трудно, иногда - недостижимо, и с какими-то побочными эффектами приходится мириться. Чем ближе к партнерским отношения между врачом, пациентом и его родственниками, тем легче добиться эффективного компромисса.
Социальные аспекты лечения. Поиск помощи. Пребывание в психиатрической больнице
Человеку, столкнувшемуся с проблемами психического здоровья, в первую очередь требуется помощь психиатра. Получить психиатрическую помощь можно в ПНД, в больнице (если это необходимо) и в частных лечебных учреждениях. Решиться на обращение к психиатру всегда трудно, особенно в первый раз. Страшно, что могут «признать сумасшедшим», получить клеймо «псих». Мы уже говорили, что эти опасения в значительной степени продиктованы бытующими мифами. Пациенты и их родственники, прошедшие курсы психиатрической грамотности понимают, что на самом деле психические болезни в принципе ничем не «хуже» и не «лучше» соматических.
Юридические аспекты госпитализации будут обсуждаться в отдельной главе; здесь мы обсудим лишь ее социально-психологические аспекты.
Лечение в государственных психиатрических больницах бесплатно (пока). В случае плановой госпитализации (не по скорой помощи) пациент имеет право лечь в любую психиатрическую больницу своего региона, подав соответствующее заявление на имя главного врача. Первая госпитализация обычно является тяжелым стрессом для семьи больного. Если пациента госпитализируют в остром психотическом состоянии, его родственники принимают на себя всю меру ответственности за свое решение. Очень часто они боятся, что состояние больного может ухудшиться от потрясения, связанного с госпитализацией, от того, что его будут окружать «буйные безумцы», что бытовые условия в больнице слишком плохи. Они чувствуют себя предателями по отношению к больному, опасаются, что он никогда им этого не простит; боятся навсегда утратить его доверие; боятся, наконец, что, выйдя из больницы, больной станет им мстить.
Но бояться всего этого не надо. Человек, находящийся в остром психотическом состоянии, настолько поглощен своими болезненными переживаниями, что факт госпитализации или не слишком хорошие бытовые условия вряд ли займут его. Самое же главное - лечение, которое в подобных обстоятельствах может быть сделано только в больнице, это важнее всего остального. Пациент в процессе лечения становится мягче, его родным делается легче контактировать с ним, проще находить общий язык, у них появляется возможность объяснить, почему госпитализация была единственно возможным решением. Нужно признать, что в психиатрическом стационаре действительно могут шокировать запертые двери, решетки на окнах, открытые кабины в туалетах и т.д. Необходимо понимать, что устройство психиатрической больницы вынужденно отличается от устройства стационара общего профиля. Это связано со спецификой его контингента: ведь пациенты бывают разные, и некоторые из перечисленных неудобств обусловлены необходимостью обеспечить безопасность всем больным, находящимся в отделении. И с этим ничего поделать нельзя.
Однако со многими отрицательными сторонами организации бытовых условий в психиатрической больнице не только можно, но и нужно бороться. Часто администрация учреждения оправдывает плохие условия содержания больных отсутствием средств, недостатком персонала и т.д. Однако при одном и том же финансировании в одних больницах чисто, уютно, и персонал доброжелателен, а в других - все наоборот. Пациенты и их родственники могут и должны добиваться соблюдения своего права на человеческие условия и уважительное отношение. В одиночку это делать трудно, даже невозможно, а вот вместе - вполне реально.
Долгожданная выписка из стационара и возвращение домой тоже может оказаться сложным периодом для пациента. Слишком разительным оказывается контраст между бытующей в больнице определенностью и структурированностью жизненного режима, «ненужностью» самостоятельности и жизнью дома, возвращение к прежним делам, активности. Нередко бывает, что в первые дни после выписки из стационара пациент испытывает растерянность, доходящую до паники, и даже просит о возвращении в больницу. Чтобы этого избежать, семье больного надо начать готовить его к самостоятельной жизни заранее, еще до выписки домой. Например, планировать первые недели пребывания дома, составляя распорядок дня, список мелких поручений, которые он должен выполнить, заранее обсуждая и распределяя необходимые встречи и т.д. При этом необходимо соблюдать баланс между помощью больному в возвращении к обычной жизни и предоставлением ему самостоятельности: чрезмерная опека близких способна ухудшить моральное и психологическое состояние выписавшегося пациента.
В нашей стране создан принцип преемственности при лечении психических заболеваний: после выписки из стационара продолжение лечения и оказание психосоциальной и реабилитационной помощи пациенту и его семье берет на себя ПНД. Благодаря этому множество больных получают возможность систематически находиться под наблюдением психиатра и длительно обходиться без госпитализаций.
В идеале это так, в жизни - часто иначе. К сожалению, истинная преемственность лечения соблюдается далеко не всегда, и добиваться практической реализации этого принципа может быть задачей общественных организаций.
(Комментарий. Почти не сомневаюсь, что мало кто испытывает горячее желание в визитах в ПНД. Скорее наоборот. И врачи не горят желанием лицезреть вас... )
Часто пациенты и их близкие интересуются возможностью санаторно-курортного лечения для пациентов с психическими заболеваниями. Специализированных санаториев психиатрического профиля не существует просто по той причине, что санаторное лечение не помогает при психических расстройствах. Что касается санаториев другого профиля (неврологического, сердечно-сосудистого, опорно-двигательного и т.д.), то больные с психическими расстройствами могут ими пользоваться при соответствующих показаниях. Путевки выдает специальная комиссия; за направлением для сбора необходимых документов и анализов нужно обращаться к участковому врачу-терапевту. Отказ в санаторной путевке из-за наличия психического заболевания - нарушение прав пациента (если только его состояние позволяет находиться в санатории; комиссия может запросить об этом психоневрологический диспансер).
Выбор врача
Вопрос, как найти хорошего врача-психиатра, волнует многих. «Всемирное содружество людей, столкнувшихся с проблемой шизофрении» дает несколько полезных советов на эту тему, определяя, что хороший психиатр - это тот, который: - предпринимает активные действия, чтобы связаться с семьей; - не будет настаивать на подробной беседе при первой встрече, но сразу распознает больного, находящегося в остром состоянии, в котором он не контактен; - считает болезнь результатом поражения мозга, вызванного биологическими, а не психологическими факторами; (Комментарий. Ох, уж эти профессора!! Взгляд на душевнобольного только с биомедицинской точки зрения ущербен в принципе!
«За последние годы произошло расширение научной парадигмы в психиатрии от медико-биологической модели психической патологии к биопсихосоциальной модели. Однако холистический, антропоцентрический и гуманистический подходы в медицине и особенно в психиатрии диктуют необходимость дальнейшего расширения этой парадигмы с включением в нее духовного измерения. Единство: тело - душа - дух должна быть принята и усвоена в научной и практической психиатрии. Еще в советский период времени, когда господствующей была биомедицинская модель психических расстройств, Д.Е. Мелехов писал: «Императивным требованием становится рассмотрение человека как целого во всей полноте его физических, психологических и духовных проявлений. В ряде случаев необходимо поставить пациенту духовный диагноз, который является более ответственным, чем психиатрический диагноз. Диагноз духовного кризиса личности является правомерным и служит дополнением к психиатрическому диагнозу. Духовное выздоровление может привести к психиатрическому и физическому выздоровлению». ruskline.ru/analitika/2010/04/12/faktor_duhovnosti_v_psihiatrii_i_psihoterapii/)
- достаточно тверд, чтобы не пойти на поводу у родственников или самого больного относительно методов лечения; - достаточно подготовлен, чтобы открыто обсуждать симптомы, методы лечения и побочные эффекты; - это человек, который не стремится делить людей на больных и здоровых и который считает, что в области психиатрии нет никакой мистики; - достаточно гибок, чтобы экспериментировать с лечением и относиться к родственникам больного как к членам команды, борющимся за выздоровление; - готов учитывать финансовые возможности семьи и заботится больше о пользе больного, чем о своих доходах; - серьезно и с уважением относится к мнению членов семьи. Для того чтобы лучше и легче строить взаимоотношения с врачом, пациенту (возможно, с помощью близких) рекомендуется вести дневник, в котором будут отражены сведения о самочувствии, о действии препаратов. В дневник стоит записывать: дата - настроение - принимались ли препараты - побочные эффекты - главные события дня - проблемы, неприятности, тревожные симптомы. Так врачу будет легче понять и оценить динамику состояния пациента, действие препаратов, имеющиеся проблемы, уровень активности больного. Самому пациенту и его близким благодаря этой информации станет яснее, как изменяется день ото дня состояние, каковы побочные действия лечения, каков его эффект. Будет легче отслеживать симптомы ухудшения состояния.
Перед консультацией у врача важно заранее подготовить список вопросов, которые пациент намерен ему задать. Лучше, если эти вопросы будут записаны, а рядом будет оставлено место, где можно будет записать ответы доктора.
Для того чтобы найти общий язык с психиатром, требуются обоюдные усилия. Конечно, многое зависит от врача, но многое и от пациента. В частности, нужно понимать, что врач - это все же человек, и возможности его не безграничны. Поэтому не нужно ожидать от него волшебства. И не стоит перекладывать на него всю ответственность за лечение и, тем более, судьбу пациента. Оптимальный результат всегда достигается совместным трудом целой команды: врача, пациента и его близких.
Смена врача
Если, несмотря на приложенные усилия, пациент и близкие не удовлетворены отношениями с лечащим врачом, пациент имеет право сменить его. Для этого нужно обратиться с заявлением к заведующему отделением (или к главному врачу диспансера). Имеет смысл заранее собрать отзывы о других докторах, к которым можно перейти (например, от других пациентов). Кроме того, стоит поинтересоваться, есть ли у врача возможность взять еще одного пациента (его участок может быть перегружен). При желании больной может сменить не только врача, но и - в пределах своего региона - диспансер, в котором он наблюдается.
Физическое здоровье
Серьезными проблемам качества жизни психически больных являются проблемы, связанные с плохим физическим здоровьем пациентов. С одной стороны, сами пациенты не уделяют достаточно внимания состоянию своего физического здоровья. С другой стороны, неудовлетворительным оказывается внимание врачей к соматическому здоровью психически больных. Психиатры недостаточно мотивируют пациентов консультироваться у врачей общего профиля. Что же касается врачей общей практики, то они, если знают, что данный пациент лечится у психиатра, нередко склонны все его жалобы списать на психическое расстройство. За своим физическим здоровьем следить необходимо, даже если оно не вызывает особенной тревоги. Не стоит пренебрегать регулярными обследованиями, а иногда их нужно требовать. Важно следить за своим рационом, это поможет сбросить лишнее массу тела. Прибавка массы тела - частый результат побочного действия современных препаратов, это нужно знать и вовремя принимать необходимые меры (иногда надо попросить врача заменить лекарство).
Трудоспособность и трудоустройство
Перенеся психическое заболевание, важно вернуться как можно к более полноценной и качественной жизни, в том числе — к работе или учебе. Хотя многие пациенты нормально продолжают трудовую деятельность, у некоторых возникают трудности, и они считают, что работать не могут. Важно понять причину такой точки зрения. Одно дело, если человек действительно плохо себя чувствует или должен слишком часто госпитализироваться (в этом случае может быть трудно найти достаточно терпеливого работодателя). Совсем другое — если пациент смирился с ролью жертвы и уверовал в собственную неполноценность и никчемность. В первом случае можно отложить поиски работы до лучших времен, во втором — требуется психотерапевтическое вмешательство. Хотя найти подходящую работу для больного человека бывает не так-то просто, этим стоит заниматься, это очень важно. При этом важнейшая сторона дела заключается не в зарплате, а в чувстве собственной полноценности, востребованность, нужности. Как свидетельствуют многие исследования, именно это чувство, которое дает работа, является самым полезным для улучшения качества жизни пациентов.
Поиск работы
Для тех, кто решил, что работа - возможна и необходима, может возникнуть следующая проблема - где и как ее искать? Здесь нет особых секретов. Сначала необходимо сориентироваться, какой вид деятельности, какие вакансии наиболее подходят человеку, каков круг его требований к работе и каковы ограничения (лучше все это сформулировать и написать на отдельном листе). Например, для всех страдающих психическими заболеваниями не подойдет работа с ночным графиком. Нежелательными являются и чрезмерные нагрузки, работа в условиях повышенного стресса и рисков. Можно искать работу по своей специальности, а можно исходить из того, что пациент по своему состоянию может делать на данный момент. Иногда легче искать работу, относясь к ней как к временной; а получив работу, можно продолжать поиск лучшей. Важно искать работу сразу в нескольких направлениях. Можно встать на учет на биржу труда; необходимо регулярно просматривать объявления в газетах, специальных изданиях и интернете; нужно поместить свое резюме на различных сайтах, обзвонить организации и фирмы, в которых могут пригодиться определенные специалисты, сообщить как можно большему числу знакомых и близких, что человек ищет определенную работу. Поступающие предложения - подтверждение необходимости и востребованности пациента, если же предложений недостаточно - вероятно, было затрачено мало усилий или они неверны. Имеет значение и сезонность: известно, что найти работу после периода летних отпусков сложнее, чем перед ним.
Собеседование
Собеседование - необходимый этап трудоустройства. Даже если нет достаточной уверенности в собственных силах, на собеседование стоит сходить. Хорошие специалисты регулярно публикуют свое резюме и ходят на собеседования, даже если они удовлетворены работой, относясь к этому, как спорту, необходимым тренировкам самопрезентации и общения с начальством (снижается риск отказа просто из-за неумения преподнести себя). Кроме того, только так можно узнать о выгодных предложениях, проверить свою удачу. Желательно предварительно потренироваться, уметь коротко и ясно рассказать о своем образовании, предыдущем опыте работы, своих сильных сторонах и профессиональных качествах. На встрече следует быть активным, задавать вопросы, подробно выясняя условия работы. Не стоит торговаться, но обязательно следует высказывать свои пожелания и требования к работе. Ведь не только работодатель выбирает работника, но и работник выбирает работу и работодателя. Спешить и соглашаться сразу на любые условия - ошибка, это может создать впечатление о слишком большой заинтересованности и низкой квалификации. Работодатель должен почувствовать, что человек, пришедший к нему, уважает себя, а, следовательно, и его следует уважать, что он не просто ищет работу, а выбирает достойную себе из имеющихся вариантов. На вопрос, стоит ли сообщать работодателю о проблемах с психическим здоровьем, однозначного ответа не существует. К сожалению, в настоящее время еще очень часто права пациентов, имеющих психические заболевания, нарушаются, и нет гарантии, что, доверившись работодателю, можно быть уверенным, что он не примет решение о приеме на работу на основе бытующих мифов. Никто не может обязать пациента рассказывать столь интимные вещи о себе! С другой стороны, в случае частых госпитализаций, необходимости соблюдения определенного режима и условий труда, помощи пациенту на этапе адаптации и в случае ухудшения состояния важно обсудить эти вопросы с работодателем, а иногда и с сотрудниками (если работа связана с одновременной деятельностью целой команды специалистов). К счастью, многие пациенты имеют опыт удачного общения с руководством по поводу проблем со своим здоровьем. Для облегчения разговора на эту тему важно подготовить такие формулировки своих проблем, которые сделают их понятными, но не испугают и оттолкнут. Например, если беседу начать со своего диагноза, разговор с работодателем может на этом закончиться. Совсем другое дело, если человек скажет работодателю, что у него к примеру, «бывают определенные трудности со здоровьем, если он переработает или нарушит режим труда», или «бывают периоды плохого настроения и упадка сил, когда необходимо лечь в больницу для восстановления». Это, кстати, может произвести на работодателя хорошее впечатление: человек умеет рассчитать свои силы, он предупредит, если у него возникнут проблемы, а не исчезнет бесследно, что, к сожалению, случается частенько. Отказ в приеме на работу или увольнение по причине психического заболевания незаконен и может явиться поводом для обращения в суд. Работодатели прекрасно знают об этом, поэтому понятно, если хотят избавиться от больного сотрудника, используя другие формулировки. Однако важно не списывать все трудности на работе и в коллективе на имеющуюся болезнь. Ведь среди больных (как и среди здоровых людей) встречаются плохие сотрудники, и увольнение может быть связано именно с этой причиной, а вовсе не с болезнью.
Инвалидность
В определенных случаях люди с психическими заболеваниями имеют право на получение инвалидности. Решение о присуждении группы инвалидности обычно выносят специальные комиссии - МСЭК, чаще по предложению лечащего врача диспансера или больницы или (реже, но возможно) по настоянию самого пациента и его родственников. В настоящее время существуют три группы инвалидности. Первая группа присваивается пациентам с очень серьезными расстройствами, когда больной не только не может работать, но и нуждается в постороннем уходе. Вторая группа инвалидности подразделяется на две степени тяжести: с правом и без права работать. Третья группа инвалидности назначается в тех случаях, когда больной трудоспособен лишь с некоторыми ограничениями. Пациенту выдается пенсионное удостоверение, назначается пенсия по состоянию здоровья, даются определенные льготы. Нередко, несмотря на присвоенную пациентам нерабочую группу инвалидности, пациенты устраиваются на работу без трудовой книжки, по контракту, скрывая факт инвалидности. Это является нарушением трудового законодательства, но встречается часто. Через определенное время комиссию необходимо снова проходить для подтверждения или изменения группы. Динамика болезни может быть разной, потребность в льготах в связи со здоровьем также может меняться. В некоторых случаях пациентам дают бессрочную группу инвалидности. Если же психическое заболевание прошло и у пациента есть желание снять группу инвалидности, например, из-за того, что сам факт (социальный аспект) инвалидности препятствует жизни и деятельности пациента - такое возможно. Обычно, для этого требуется прохождение специального консилиума специалистов, чаще это происходит в условиях стационара.
Жилье
Люди с психическими заболеваниями имеют определенные льготы при получении отдельного жилья. Ознакомиться с ними можно в районной управе защиты населения (РУЗН). Законы и постановления часто меняются. Добиваться своих прав не всегда просто, поэтому стоит запастись терпением. В некоторых случаях может потребоваться квалифицированная консультация юриста. Беззащитность больных в отношении жилья часто сильно преувеличивается. Если речь не идет о слабоумии или злоупотреблении алкоголем или наркотиками, то больной человек может распоряжаться своей собственностью (в том числе и жильем) достаточно грамотно. Если все же опасения пациента и его семьи по поводу собственности обоснованны, прежде всего стоит изучить юридическую сторону вопроса и проконсультироваться у юриста. Скорее всего, он порекомендует оформить специальные документы, защищающие собственность пациента на случаи если он женится, рожает детей, сдает квартиру, дарит, оформляет договор ренты и т.д.
Утрата дееспособности
Если пациент страдает слабоумием или по какой-либо другой причине не может самостоятельно управлять своими денежными и имущественными делами, суд (и только суд!) может признать его недееспособным. В таком случае принадлежащим больному имуществом распоряжается опекун. За тем, насколько хорошо заботится опекун о своем подопечном, следит опекунский комитет.
Семья
К сожалению, нередко психическая болезнь нарушает или разрушает семейные отношения. Во-первых, не все пациенты успевают обзавестись собственной семьей до болезни. Этому мешают опасения и страхи, которые существуют и у самого больного, и у его близких, и у потенциальных супругов. Во-вторых, болезнь часто приводит к распаду уже сложившейся семьи. Не все способны принять изменившуюся в связи с заболеванием ситуацию, кто-то не выдерживает трудностей, кого-то пугают перспективы совместной жизни с больным человеком. Жизнь в семье - важнейший фактор благополучия больного. Поэтому нужно стремиться преодолеть хотя бы очевидные стереотипы и заблуждения, нарушающие семейные отношения.
Миф первый.Больным нельзя заводить семью из-за плохой наследственности, их дети обязательно заболеют психическим заболеванием. В подавляющем большинстве случаев у больных с психическими заболеваниями рождаются здоровые дети! Например, у любого новорожденного риск заболеть шизофренией составляет примерно 1%. Если болен один из родителей, риск около 7%, а в случае болезни обоих родителей он уже - до 30%; однако даже в этом случае получается 70 шансов из ста, что ребенок останется здоровым.
Миф второй.Из-за лекарств больные не могут иметь детей, у них отмечаются проблемы с потенцией, из-за приема препаратов рождаются дети с уродствами. В некоторых случаях, связанных с длительным приемом определенных лекарств, действительно могут возникнуть проблемы с потенцией. Это побочный эффект; если проблемы такого рода возникли, нужно сказать об этом лечащему врачу. Как при любых побочных эффектах, с этим можно справиться путем назначения корректоров или замены препарата. Разумеется, планирование беременности в условиях психофармакологической терапии требует специального внимания. Во время беременности, особенно в первой ее половине, принимать большинство психотропных препаратов не следует. Поэтому, планируя беременность, женщина должна обсудить с врачом возможность приостановить терапию. Если в данное время это рискованно, лучше отложить беременность. Если беременность уже наступила, психотропные препараты продолжают принимать лишь в связи с крайней необходимостью, когда их отмена связана связана с высоким риском обострения. Возможно, в этом случае беременность лучше прервать.
Общение
Общение - это искусство. При психических болезнях поддерживать общение и контакты с кем-либо, пусть даже со старыми знакомыми, близкими, - кажется порой невозможным. Болезнь и связанные с ней обстоятельства (например, длительная госпитализация) не дают возможности сложиться и упрочиться социальным связям и контактам. Поэтому пациенту приходится заново их восстанавливать, учиться общаться. Полезно специально ставить перед собой задачу поддерживать имеющиеся контакты, например, регулярно просматривать свою записную книжку и звонить друзьям и знакомым, интересуясь новостями в их жизни. Желательно регулярно рассылать поздравительные открытки, письма друзьям и близким в канун праздников. Часто люди, столкнувшись с болезнью, не могут определиться - с кем им общаться: с такими же пациентами, как они сами, или со здоровыми людьми. Одни пациенты стараются общаться лишь с теми, кто не знаком с болезнями, избегая всякого напоминания о случившемся с ними; другие, наоборот, предпочитают общаться только с «товарищами по несчастью». Принципиального значения это не имеет. Опыт болезни не всегда означает аналогичные переживания и абсолютное понимание между людьми. Большинство людей способны понять проблемы друг друга, не сталкиваясь лично с ними. Обычно это определяется личными качествами человека — умением поставить себя на место другого, способностью к сочувствию и т.д. Основу же общения составляет совпадение интересов, мнений, взглядов, наконец, взаимная симпатия.
Для многих пациентов на начальном этапе преодоления трудностей общения и установления отношений предпочтительным становится дистанционное общение (переписка, общение по интернету, телефону). Постепенно оно может переродиться в более прочные отношения, более личные и непосредственные. Хорошим источником общения является работа, место учебы, клубы по интересам, то есть все формы, которые объединяют людей. Несмотря на то, что не существует простых способов решения проблем общения, пациенты могут воспользоваться следующими рекомендациями:
- постарайтесь обсудить имеющиеся проблемы во взаимоотношениях с близкими; - помните, что болезнь часто делает нас более уязвимыми, ранимыми и чувствительными, все воспринимается острее. Старайтесь не волноваться и не беспокоиться, размышляя, почему кто-то не перезвонил или избегает общения; - научитесь мириться с тем, что вам не все по вкусу. Точки зрения людей могут отличаться, но это не повод для прекращения контактов; - поддерживайте связь с родными, пусть они будут в курсе ваших проблем, не отказывайтесь от помощи; - заводите новые знакомства, старайтесь общаться - в магазине, на рынке, в кино и т.д.; - посещайте специальные тренинги общения, социальных взаимоотношений в диспансере, больницах; - готовьтесь к общению, например, имейте варианты ответов на простые вопросы - Как дела? Что новенького? Попробуйте составить список вопросов, которые вы хотели бы задать собеседнику и при встрече постарайтесь это сделать; - начните с малого и постепенно совершенствуйте свои навыки и мастерство; - посещайте группы взаимной поддержки - ведь это и есть модель общества, где можно научиться общаться, тренироваться это делать. Кроме того, это еще и объединение людей, которые знакомы с данными проблемами как никто другой и наверняка с удовольствием поделятся своим опытом.
Комментарий. Я отношусь с большим уважением к В.Г. Ротштейну, сделавшему очень много в деле психиатрии. Однако, как отец болезного сына, далеко не во всем согласен с ним по этой главе. А кое-какие моменты слишком кратки и хотелось бы подробнее. Но давайте не будем обвинять профессора: он делает большое дело, читая нам ОСНОВЫ психиатрической грамотности.
Ой, ребята, спасибо и вам - вы меня тоже поддерживаете. Я сейчас еще какую интереснейшую статью нашел - абалдеть и жють, мурашки по коже! Тем, какие там интересные идеи высказаны. Ребята, летать будете! (если нос не задерете и не брякнетесь )
Стигма(stigma) по-латыни означает «признак, клеймо позора, открытая рана» и происходит от греческого «ожог», «клеймо». В древней Греци существовал обычай клеймить рабов и преступников, выжигая на их теле раскаленным железом клеймо. Начиная со второй половины XIX века, слово «стигма» стало употребляться в переносном смысле как «метка, клеймо, ярлык». В средневековой медицине слово «стигма» употреблялось как синоним понятия симптом.
В современном мире понятия «стигма», «стигматизация», употребляются чаще всего в социологическом значении. Это явление имеет две составляющие. Во-первых, некоторой группе людей может быть необоснованно и незаслуженно приписана некая отрицательная характеристика (например, «все финны медлительны», или «все милиционеры взяточники»). Во-вторых, если конкретный человек по какому-то признаку принадлежит к этой группе, то ему приписывается и соответствующая характеристика (любой финн непременно считается медлительным, а всякий милиционер - взяточником, хотя в конкретных случаях это может оказаться вовсе не так).
Информация о том, что некий индивид страдает психическим расстройством (иногда даже просто тот факт, что он обращался к психиатру), определяет принадлежность этого индивида к социальной группе психически больных. Относительно этой группы в обществе господствуют устойчивые отрицательные представления.
Несколько лет назад в НЦПЗ РАМН был проведен социологический опрос. Все вопросы касались «человека, который лечился в психиатрической больнице». Никакой другой информации (давно ли этот человек лечился, каковы результаты лечения, с каким диагнозом он лечился и т.д.) намеренно не давалось. У людей спрашивали: - может ли такой человек занимать какую-нибудь руководящую должность; - может ли он быть избран депутатом всероссийского или местного законодательного органа; - может ли он работать в правоохранительной системе; - может ли он работать с детьми. Отрицательный ответ в первом случае дали 68% опрощенных, во втором - 72%, в третьем - 80%, в четвертом - 84% опрошенных. Следует еще раз подчеркнуть, что респонденты не знали, тяжело или легко этот гипотетический человек болен; продолжает он болеть или уже выздоровел. Однако никто из них даже не попытался хоть что-то уточнить. «Он лечился в психиатрической больнице» - такая информация представлялась людям вполне достаточной для такого категоричного суждения.
Это и есть социальная стигматизация. «Психически больные не могут заиметь руководящие должности, они не могут работать в правоохранительных органах, и воспитывать детей» - такова господствующая в обществе характеристика, приписываемая всей группе психически больных, и, если кто-то психически болен, к нему автоматически применяется эта характеристика (точно так же, как и любому финну автоматически приписывается медлительность).
СТИГМАТИЗАЦИЯ — процесс или результат навязывания лицу, совершившему некое общественно опасное деяние, статуса («клейма») преступника. Тому, кто однажды был заклеймен как преступник, трудно в дальнейшем избавиться от этого клейма и восстановить свое прежнее положение в обществе, что приводит к появлению целого слоя антисоциальных личностей. (Большой юридический словарь).
Известно, что большинство пациентов с психическими расстройствами и их семьи (вторые чаще косвенным образом) подвергаются подобной дискриминации со стороны общества; практически всем им, в той или иной степени, пришлось столкнуться со стигматизацией. К кому-то стало плохо относиться начальство и коллеги, увидев больничный лист, выписанный в психиатрической больнице; с кем-то после госпитализации переставали общаться друзья; кому-то отказывали в работе или помощи, опасаясь, что он «псих»; кто-то подвергался различного рода оскорблениям и унижениям и т.д.
Обсуждая проблему социальной стигматизации, очень важно понимать, что не всякое отрицательное отношение к человеку, который болен психически, обусловлено стигматизацией. Например, на работе сотрудники могут плохо относиться человеку не потому, что он болен, а потому, что он плохой работник и не справляется со своими обязанностями; или из-за того, что он часто конфликтует в коллективе, придирается и т.д. К стигме это никакого отношения уже не имеет, потому что отрицательное отношение к такому человеку объясняется его личными моральными или профессиональными качествами, а не признаками, приписываемыми группе.
Последствия стигмы достаточно серьезны и тяжелы. Больной и его близкие находятся в ситуации сильного морального и психологического напряжения, подвергаясь оскорблениям, различного рода необоснованным лишениям и ограничениям, ущемлению прав. В результате пациенты и их семьи начинают чувствовать себя «не такими как все», «плохими», постоянно испытывать чувство вины, вынуждены отрицать или скрывать факт болезни, опасаясь «разоблачения». В таких условиях становится страшно и трудно обратиться за помощью к психиатру, ведь это лишь «подтвердит» обвинения окружающих. Так нарастает отчуждение от знакомых, коллег, друзей, общества в целом. Это ведет к ухудшению качества жизни, социальной дезадаптации.
Немного истории. Распространенность стигмы в разных культурах
Стигма известна с давних времен; она распространена и в примитивных, и в развитых обществах. Корни ее различны - более поверхностные и более глубокие, на одни повлиять легче, на другие - сложнее.
Основой стигматизации являются общественное мнение, бытующие и нем стереотипы.
Вообще говоря, стереотипы в обществе необходимы. Общественное мнение призвано и обязано поощрять определенные приемлемые модели поведения и «не подкреплять» неприемлемые. Ритуалы отвержения, провокации чувства вины у тех, чье поведение неприемлемо, призваны обеспечить безопасность общества. Любой стереотип содержит «полезную» информационную часть, которая должна регулировать отношения окружающих с данным человеком или ситуацией. Так, например, исследования содержания понятия «инвалид» в общественном сознании показали, что благодаря стойкому стереотипу люди ассоциируют с этим словом необходимость заботиться и помогать людям, подпадающим под это понятие.
В соответствии с этим стереотипное представление о психически больном содержит не только отрицательную информацию. В это представление входит также необходимость сочувствия, ассоциация между психической болезнью и гениальностью и т.д. Однако, говоря о стигме, разумеется, в первую очередь мы имеем в виду отрицательные стороны этого явления.
Общественное мнение меняется крайне медленно, и этот факт обусловливает устойчивость стигматизации. Стереотипные представления о психически больных в основном сложились во времена приютов, когда психиатрические учреждения были, скорее, не больницами, а местами для содержания безумцев с тяжелейшими расстройствами поведения.
Представления людей не являются просто знаниями, они сцеплены с идеологическими, мистическими, религиозными представлениями, а также с эмоциями. В случае болезней - это разного рода страхи. Поскольку причины важнейших психических болезней неизвестны, а сами болезни выглядят необычно, возникает благоприятная почва для множества мифов, например, о наказании за грехи, порче, «бесноватости» и т.д. Кроме того, часто создаются ошибочные представления о причинах возникновения психических заболеваний, которые тоже усиливают стигматизацию. Например, в недавнем прошлом возникновение шизофрении приписывали определенному типу воспитания детей или поведения матерей (бытовало даже понятие «шизофреногенной матери»). Хотя уже доказано, что эта теория ошибочна, многие родители больных и сегодня страдают от чувства вины.
Стигматизация продолжает существовать благодаря невежеству общества, недостаточности популярных и в то же время достоверных источников знаний о психических болезнях, их лечении. Существование же множества некомпетентных изданий и статей, смакующих шокирующие факты из жизни психически больных, поддерживают и укрепляют бытующие в обществе отрицательные стереотипы. Так, например, мы в значительной мере обязаны журналюгам в распространении мифа об опасности и непредсказуемости психически больных. На самом деле здоровые люди совершают правонарушения гораздо чаще, чем больные.
Общая нетерпимость современного общества способствует тому, что слова, относящиеся к описанию диагноза и состояния больного, используются в переносном смысле, как метафора, а часто и как ругательство: «больной», «псих», «сумасшедший» и т.д., а психиатрическую больницу иначе как «психушка», почти никогда не называют.
Кроме того, в современном обществе, ориентированном на престиж и успешность любой ценой, даже болезни делятся на «престижные» (например, болезни сердца) и «непрестижные» (например, геморрой). К этим последним относятся и психические болезни.
Вносят свой «вклад» в процесс стигматизации и различного рода социальные и культурные аспекты. В частности, в России больные жалуются на дискриминацию, связанную с социальной стигматизацией, реже, чем больные из стран Западной Европы. Это удивительно, потому что много лет подобная дискриминация в нашей стране была очень жесткой. Возможно, этот парадокс связан с меньшей требовательностью жителей России к условиям своей жизни. Это было убедительно показано в рамках опроса пациентов психиатрических больниц в Москве и в штате Висконсин (США), опрос был проведен во время совместного исследования НЦПЗ РАМН и Университета этого штата. Суть исследования заключалась в попытке выяснить, что нужно сделать, чтобы пребывание в психиатрической больнице было как можно менее тягостным. Нужно заметить, что в основном точка зрения русских и американских пациентов (как, впрочем, и врачей, и медсестер) практически полностью совпала. Однако в некоторых (второстепенных?) деталях различия получились очень впечатляющими.
Так на вопрос: «О какой возможности вы мечтаете, находясь в больнице?» американцы ответили, что хотели бы взять с собой из дома любимую кошку или собаку. Русские сказали что, во-первых, было бы хорошо отделить курительную комнату от уборной, а во-вторых, хотелось бы иметь возможность пользоваться душем чаще, чем 1 раз в 10 дней. Разумеется, пациенты в российских психиатрических больницах знают и о невкусной еде, и о недостаточной внимательности врачей, и увы, о нередкой грубости среднего и младшего персонала. Однако очень часто, когда беседуешь с ними об этом, они говорят: «Что ж вы хотите? Это ведь больница, а не санаторий...» Не в этом ли объяснение того факта» что российские пациенты реже жалуются на дискриминацию в связи со стигмой?
Самостигматизация
Сказанное выше имеет прямое отношение к явлению, которое называется самостигматизацией. Естественно, что психически больные разделяют все существующие в обществе стереотипы, потому что они родились и выросли в этом же самом обществе. Это относится и к стереотипам в отношении психических болезней. Поэтому, заболев, многие начинают относиться как к «людям второго сорта»... к себе самим. Они стыдятся бывать в обществе здоровых людей, опасаясь сказать что-нибудь не так; им кажется, что даже по внешнему виду можно догадаться, что они больны. Часто это приводит к тому, что больной перестает стремиться улучшить свою жизнь («я ничего не могу, потому что я психически больной»).
Самостигматизация поддерживает предубеждения по отношению к психически больным и тенденцию к их дискриминации.
Программы «антистигма»
Общественное мнение хоть медленно, но меняется. Многие начинают понимать, какой тяжелый груз несет стигма. Специалисты бьют тревогу. Всемирная организация здравоохранения и многочисленные национальные общества разных стран, объединяющие больных и их родственников, пытаются оказать положительное влияние на представление общества о психических болезнях, возможностях и состоянии современной психиатрии, активно ведут просветительскую деятельность.
Попытки преодолеть предубеждения против психически больных были разными. Так, во многих странах (в России в том числе) пытались завуалировать терминологию, избегая слова «психиатрия». До сих пор и в США, и у нас некоторые психиатрические учреждения называются клиниками или центрами «психического здоровья». Некоторые психиатрические отделения стали называть «отделениями функциональной неврологии», а психиатрические диспансеры одно время пытались переименовать в психиатрические консультации. Психиатров и сейчас часто называют психоневрологами и психотерапевтами.
Подобные методы оказались совершенно неэффективными. Большинство исследователей приходят к выводу, что в реальной работе по преодолению стигмы начинать нужно с преодоления самостигматизации. Прежде всего - это работа с самими пациентами и их близкими, связанная с повышением уровня их информированности в области собственной болезни и лечения. Работа с общественным мнением включает изменение неадекватного представления о психических болезнях и больных в СМИ. Многочисленные исследования показывают, что и на телевидении, и в печати создается гротескный образ психически больного. Чтобы исправить ситуацию, к участию в подобных программах привлекаются известные люди, столкнувшиеся в своей жизни с психическими болезнями, которые делятся своим опытом, не боясь разоблачения. Это чрезвычайно позитивно сказывается на общественном мнении. Программа антистигмы в Норвегии, например, носит комплексный характер. Проводимый ежегодно форум «Дни шизофрении» (задумайтесь лишь о названии!) привлекает как специалистов в области психического здоровья для обсуждения вопросов лечения и помощи пациентам, так и самих больных, проводящих специальные семинары, выступления, концерты. Для школьников организуют специальные тренинги, как выглядят болезни и как помогать людям, в частности детям, если они столкнулись с проблемами психического здоровья.
Как избавиться от самостигматизации. Полезные советы
- Повышайте уровень информированности. Основное оружие в борьбе с внутренней стигмой - повышение уровня своей информированности в данной области, преодоление страхов и предрассудков.
- Ищите союзников. Как и в любой борьбе - важны союзники. По мере повышения психиатрической грамотности пациентов и их родственников отношения с профессионалами (психиатрами, реабилитологами, психотерапевтами) делаются все более партнерскими. Важная задача - поиск и присоединение к различным общественным организациями, объединяющим людей с подобными же проблемами. Это источник моральной и психологической поддержки на протяжении всего пути лечения и реабилитации.
- Учитесь говорить о своих проблемах с другими. Как ни странно на первый взгляд, обмен информацией о своем заболевании с другими людьми (например, с коллегами или соседями) может быть полезен. Он отнюдь не приводит к отчуждению, а лишь способствует тому, что люди лучше понимают вас и ваши проблемы, и, таким образом, тоже избавляются от предрассудков. Помогает в таком общении и личная симпатия.
- Не считайте себя самыми несчастными на свете. Пациентам и их семьям важно понять, что не только их постигло несчастье - психическая болезнь. Есть много других семей, которые страдают так же, как и ваша, и так же, как и вы думают, что они - исключение, исключительно несчастны. Постарайтесь познакомиться с такими семьями и вместе обсудить свои проблемы. Совместно преодолеть их гораздо легче, а сама возможность обсуждать их - уже благо!
Борьба с предрассудками и дискриминацией - длительный процесс, изменения происходят медленно, но они происходят и тем скорее, чем активнее в этом участвуют пациенты и их семьи.
и больные в этом состоянии могут выглядеть плохо. Родственники, навещая их в больнице, часто с ужасом рассказывают, что больной стал непохож на себя, у него текут слюни, он еле двигается и еле говорит. Не слишком деликатные люди прибегают к весьма грубым сравнениям, чтобы описать свое впечатление.
)
Я сейчас еще какую интереснейшую статью нашел - абалдеть и жють, мурашки по коже! Тем, какие там интересные идеи высказаны. Ребята, летать будете! (если нос не задерете и не брякнетесь